AL SIGNOR DIRIGENTE SCOLASTICO
DEL 1° ISTITUTO COMPRENSIVO
ACIREALE

Il/La sottoscritto/a  _______________________________________________________________, 
nato/a  il_______________________ a _______________________________________________ 
qualifica ______________________________________________
ai sensi della vigente normativa sull’ autocertificazione art.76 DPR 28/12/2000 n. 445.
DICHIARA
sotto la propria responsabilità che i_   giorn__ dal _______________  al ____________________
ha usufruito di un permesso retribuito – ex art.21 C.C.N.L. 5.8.95 e successivi – per i seguenti motivi: 
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Acireale,  ____________________

             Firma

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